《お支払い確認》
下記の通り、クレジットカードにて決済を申し込み致します。
※の全ての項目が埋まっている事が必要です。(1)〜(9)の番号を省略をされずに全てご記入下さい。
ご住所、郵便番号、電話番号はクレジットカードの月次明細がカード会社から送られている場所をご記入ください。
セキュリティ上、ご本人をカード会社へご登録のご住所と照合させていただくシステムとなっております。
（法人カード、他人名義のカードはご使用になれません。）
(1)※氏名： / ← カードと同表記
（漢字） （ローマ字）
（ふりがな） ：
(2)※住所（漢字）：______________________________________________________________________________________ _______
(3)※郵便番号：[ - ] (4)※電話番号 （ ） -__________________________
Eメールアドレス（お持ちの方）：________________________________________________________________ ____________
(5)※クレジットカードの種類： □VISA □MASTERCARD □AMEX
(6)※クレジットカードの番号： - - -_________________
(7)※有効期限： ／ 〜 ／
↑ （双方がある場合は双方とも、無い場合は最終期限年月のみを記入）
セキュリティコード：
↑ （VISA,Masterは、カードの裏側サイン欄にある最後の３桁の数字、
Amexの場合は、カード表側右隅に印刷されている４桁の数字です）
(8)※支払い金額：US$_____________________________________________________________________________________________
(9)※お支払い確認サイン：________________________________________________________________________________________
↑カードの裏にされているサイン
日付：20 年 月 日
備考：____________________________________________________________________________________________________________________
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記入後（+852）2959-3638へファックス、或いは弊社までご郵送ください。
